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(510) 783-FILM * Fax (510) 732-6624

Customer application/information

Solicitud/información del cliente

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Last name * appellido paterno

First name * nombre (de pila)

Middle name * appellido materno

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Address * domicilio

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City * ciudad

Zip code * código postal

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Home phone# * número de teléfono

Work phone * número de teléfono de trabajo

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California drivers license number * número de licencia de manejar de California

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Major credit card * tarjeta de crédito

Account number * # de cuenta

Expiration * vencida

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other information * otra información

I hereby agree to pay the stipulated rent, agree to take care of all rented tapes and use them in a proper manner, agree that in the event any of the tapes are lost, destroyed, stolen, tampered with and/or damaged in any way before they are returned, to promptly pay to Video Z the full cash value of the tape(s) in cash, and save harmless Video Z from all claims or liabilities to all parties for damage or loss to any person(s) and/or property in any way arising out of or during the use of said tape(s). I also acknowledge that if I do not return the tape(s) within ten (10) days from the date of renting, Video Z has my permission to close out my rental agreement and charge me, or my credit card account above for payment, plus a $50 Collection Agency fee and/or other costs.

Yo estoy de acuerdo de pagar la renta estipulada, de cuidar toda cinta rentada y usarla en una manera apropiada, de que en caso de que la cinta se pierda, destruya, robe, estropee y/o dañe en cualquier manera antes de que se devuelva, pagarle inmediatamente a Video Z el valor total de la cinta al contado, y también estoy de acuerdo de exonerar, indemnizar y proteger a Video Z de todas reclamaciones o culpabilidades de toda persona por daños o pérdidas a cualquier persona y/o propiedad que resulte del uso de la cinta. También reconozco que si no devuelvo la cinta dentro de diez (10) días de la fecha de la renta, Video Z tiene mi permiso de cerrar mi acuerdo de rentar y cobrarme a mí o a mi tarjeta de crédito arriba como pago, más un cargo de $50 de una Agencia de Colección y/o otros costos.

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Date * fecha

Customer signature * firma del cliente

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 © jfcz16/xii/03